Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, 
включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств , на которые граждане дают 
ИДС при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я, _________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина либо законного представителя)
«_» _____________ г. рождения, зарегистрированная по адресу:
(дата рождения гражданина либо законного представителя)
____________________________________________________________________________________________
  (адрес регистрации гражданина либо законного представителя)
проживающий по адресу:  ___________________________________________________________________
                         (указывается в случае проживания не по месту регистрации)

в отношении  _______________________________________________________________________________ 
                       (фамилия, имя, отчество пациента при подписании согласия законным представителем)
«___» ______________  г. рождения, проживающей по адресу:
(дата рождения пациента при подписании законным представителем)
_____________________________________________________________________________________________ 
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития  Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи» (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/ получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) 
в ООО «Клиника имплантологии и эстетической стоматологии доктора Шматова»
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником  _____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. 
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, контактный телефон)
___________ _________________________________________________________________________________
 
 (подпись)                                      (фамилия, имя, отчество медицинского работника)
«___» ______ г.